類風濕性關節炎 傳染

一名30歲的佳佳（化名）在咖啡店上班，負責沖泡咖啡跟製作餐點，一年前突然感覺到關節腫痛，並且逐漸進展成晨間僵硬，加上發作頻率愈來愈頻繁，吃止痛藥都沒有明顯改善，最後到大醫院檢查，問診發現症狀已經明顯超過六週以上，檢查看到雙側近端指關節及掌指關節多處腫脹，抽血發現發炎指數CRP在3到4之間（正常值為0.5）、ESR指數30~40（正常30歲的女性為20以下），顯示身體有明顯發炎情形，後來再驗抗體，不管是類風濕因子或是抗環瓜氨酸抗體都是偏高，最後確診罹患「類風濕性關節炎」。

積極診斷及治療 避免併發症危害生命！

三軍總醫院風濕免疫過敏科葉富強醫師表示，類風濕性關節炎是一種自體免疫慢性疾病，因長期發炎導致關節遭到破壞且持續進展，症狀除了關節腫脹疼痛外，也會造成關節變形，嚴重影響患者生活品質。另外，也會攻擊身體其他器官，造成像是心臟、肺臟等比較重大的併發症發生，目前類風濕性關節炎更被健保列為重大傷病，需要積極診斷跟治療。
葉富強醫師說，類風濕性關節炎屬於對稱性或至少是雙側，比如說手腳兩側，或左右一起都會共同表現的疾病，也會有晨間僵硬（超過一小時）情況，由於關節腔內的軟組織緩慢發炎腫脹，當患者早上醒過來開始要用到關節時，腫脹感會增加患者動作的困難度，例如拿東西拿不穩，或者是沒有力氣，甚至疼痛感、僵硬感特別明顯；類風濕性關節炎是愈休息愈不動，僵硬感就會愈明顯，與其它慢性關節炎需要休息才會好的特性相當不同。

類風濕性關節炎治療多元 生物製劑改善效果明顯

針對類風濕性關節炎的治療，首先要控制患者的疼痛跟腫脹問題！葉富強醫師說明，一開始會先用類固醇或抗發炎藥物達到症狀快速緩解效果；接下來會從免疫下手，提供患者服用抗風濕藥物或是免疫調節劑，臨床顯示約7到8成患者在口服用藥後能達到不錯的控制效果；另外有2到3成左右患者，超過6個月以上藥物治療都控制不好的，就會經由醫師評估進階申請生物製劑或小分子藥物來使用。
生物製劑的特性就是具有高度專一性，有個別被設定的治療目標(如：腫瘤壞死因子、介白素六、B淋巴球等等)，目前藥物種類相當多元，但共通特性就是治療目標很明確，可以精準控制關節發炎達到相當不錯的治療效果。例如上述案例佳佳，剛開始先提供抗發炎及抗風濕藥物或是免疫調節劑，醫師按治療效果調整藥物種類和劑量，使用半年後發現患者的發炎指數仍高且關節腫脹疼痛仍然難以控制，於是改申請健保有給付的生物製劑，最後發炎指數很明顯下降，並回到接近正常值，最後連疼痛問題都大幅改善，讓患者感到相當滿意。使用生物製劑也有相當多的考量，像佳佳所使用的生物製劑，就是健保核准使用在有懷孕哺乳需求患者的抗腫瘤壞死因子。

葉富強醫師提醒，類風濕性關節炎是不可逆的疾病，目前尚無法完全痊癒，需要長期用藥來控制病情，患者千萬不要自行隨意停藥或中斷治療，可以多跟醫師溝通討論，選擇適合的療程及用藥，避免關節破壞或出現併發症影響生活品質。

很多患者在初次确诊为类风湿关节炎后，都忍不住问“我为什么会得类风湿”。对此，大家考虑的方向也各有不同，比如：

“是不是因为居住环境比较阴冷，受寒了？”

“家里也有老人有关节痛的老毛病，是不是他们遗传给我的？”

“会不会是生活工作中接触过类风湿的病人，我被传染了？”

“......”

在此，我们对类风湿关节炎的病因予以简单介绍：

类风湿性关节炎，是一种至今病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,目前普遍把类风湿关节炎归结为一种自身免疫性疾病，可能与遗传、病原体感染、内分泌、营养代谢、居住环境、心理因素等多方面有关系。

首先，类风湿关节炎不是传染病。类风湿关节炎患者和其他人一起生活不会发生传染现象,虽然有研究认为其发病与感染有关，但感染不是其发病的首要致病因素，也没有明确的病原菌致病。传染性疾病的传播要满足三个条件：1、具有传染能力的致病菌；2、满足传播途径；3、你是易感者。类风湿性关节炎不满足传染的条件，所以不会传染。

其次，类风湿关节炎不是遗传病。上述提及，类风湿关节炎与遗传有一定的关系，因曾有家系孪生子患病调查结果表明，在类风湿病人家族中，类风湿的发病率比健康人群家族高2～10倍；孪生子之一患有类风湿关节炎，另一个患病的机率也大。 分子生物学研究也显示，携带人类白细胞抗原（ HLA ）某些亚型（如 DR4 或 DR1 ）的人群具有类风湿关节炎的易感性。 但是类风湿关节炎的病因是多方面的，遗传并非唯一因素，有上述易感基因的患者不一定患病，没有易感基因者也有确诊为类风湿关节炎的。因此目前认为，类风湿关节炎有遗传易感性，但不是遗传病，其发病是多种因素综合作用的结果。

再次，类风湿关节炎不是“风湿老寒腿”。在《是风湿还是类风湿？》一文中，我们已经提及中医的“风湿老寒腿”和西医的“风湿”“类风湿关节炎”是不同的概念，所以受潮受凉不一定就会导致类风湿关节炎，但是寒冷潮湿的环境容易诱发类风湿关节炎，许多类风湿关节炎患者在天气转变时也容易病情活动，出现关节疼痛，所以注意生活居住环境，做好保暖保护工作是十分必要的。

最后，内分泌、营养代谢、心理压力、不良的生活习惯都有可能在类风湿关节炎的起病中发挥一定作用，甚至也有很多患者的发病没有明确原因。

類風濕性關節炎有多種不同治療方法。愈早接受治療成效則愈好。1

藥物治療

1. 非類固醇消炎止痛藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drug ; NSAID)

NSAID為類風濕性關節炎首要的症狀紓緩藥物，其主要作用是減少炎症，從而紓緩痛楚和改善關節功能。不過單獨使用NSAID並不能改變類風濕性關節炎的病程或防止關節的進一步損傷。2,3

藥物機理3

傳統的NSAID會一併抑制環氧化酶-1 (Cyclooxygenase-1 ; COX-1) 和環氧化酶-2 (Cyclooxygenase-2 ; COX-2) 來減少前列腺素 (Prostaglandin) 的形成。前列腺素是一種會引致炎症和疼痛的物質，因此抑制COX-1和COX-2能紓緩發炎和痛楚。
然而，COX-1所形成的前列腺素同時具有維持身體正常功能的重要作用，例如保護胃部免受胃酸刺激、維持腎臟的血流、促進血小板凝結和維持血管功能，因此抑制COX-1會對這些功能造成負面影響，例如胃部更易受胃酸刺激，增加胃出血風險。相反，較新式的COX-2選擇性抑制劑則可針對性地抑制COX-2所產生的前列腺素，減少對COX-1的抑制，有助減少對身體造成的負面影響。

以下為一些常見的NSAID：4

傳統類：

• 布洛芬 (Ibuprofen)
• 萘普生 (Naproxen)
• 雙氯芬酸 (Diclofenac)
• 甲芬那酸 (Mefenamic acid)
• 吲哚美辛 (Indomethacin)
• 阿士匹靈 (Aspirin)

COX-2選擇性抑制劑：

• 塞來昔布 (Celecoxib)
• 依託考昔 (Etoricoxib)

NSAID的常見副作用包括：4

• 消化不良，包括胃痛、胃部不適和腹瀉
• 胃潰瘍，並能導致胃部內出血和貧血
• 頭痛
• 昏昏欲睡
• 頭暈
• 過敏反應

有以下情況之人士或未必適合服用NSAID：4

• 曾對NSAID有過敏反應
• 65歲以上
• 孕婦或準備懷孕
• 母乳餵哺
• 患有哮喘
• 曾有胃潰瘍
• 心臟、肝臟、腎臟、血壓、血液循環或腸道有問題
• 正服用其他藥物
• 16歲以下兒童（不宜服用任何含阿士匹靈的藥物）

2. 皮質類固醇 (Corticosteroids)

與NSAID類似，皮質類固醇可作為類風濕性關節炎的症狀紓緩藥物，具有消炎和調節免疫系統的功能，常用於病發初期作為短暫的輔助治療，例如作為過渡至改善病情抗風濕藥 (Disease-modifying antirheumatic drug ; DMARD) 的輔助藥物，或當NSAID和DMARD未能有效控制病情時暫時使用。此類藥物可以作口服、靜脈注射、肌肉注射或直接注射到關節內使用。3

藥物機理5

皮質類固醇可通過與糖皮質素受體 (Glucocorticoid receptor) 結合來調節與炎症相關的基因數量。具體而言，皮質類固醇可增加抵抗炎症的基因和減少促進炎症的基因的數量，從而抑制某些白血球細胞引致炎症，有助紓緩發炎症狀。

以下為一些常見的皮質類固醇：3

口服類：

• 潑尼松 (Prednisone)

注射類：

• 甲基培尼皮質醇 (Methylprednisolone)
• 曲安奈德 (Triamcinolone)

皮質類固醇的常見副作用包括：6

• 水腫，可引致小腿腫脹
• 高血壓
• 情緒波動、記憶、行為出現問題，或其他心理影響，如神智混亂等
• 胃部不適
• 體重增加，脂肪積聚在腹部、面部和後頸位置

若長期使用皮質類固醇時，更可能會導致：6

• 眼壓增加，或引致青光眼
• 單眼或雙眼的晶狀體變得混濁，可能是白內障的先兆
• 臉部變圓
• 高血糖，或會引發糖尿病
• 感染風險增加
• 骨質疏鬆及骨折
• 抑制腎上腺素分泌，從而引致各種情況，包括嚴重疲勞、食慾不振、噁心和肌肉無力
• 皮膚變薄、出現瘀傷、傷口癒合緩慢

有以下情況之人士或未必適合使用皮質類固醇：7

• 曾對任何皮質類固醇有過敏反應
• 受真菌感染
• 腎上腺皮質萎縮 (Adrenocortical atrophy)
• 庫欣氏症 (Cushing syndrome)
• 糖尿病或血糖水平偏高
• 閉經 (Amenorrhea)
• 骨質疏鬆
• 有血管壞死情況
• 胃潰瘍
• 白內障
• 精神病

3. 傳統合成類改善病情抗風濕藥 (Conventional synthetic DMARD ; csDMARD)

雖然NSAID和csDMARD都能改善類風濕性關節炎的症狀，但只有csDMARD能改善病程和影像診斷上的結果。即使csDMARD對類風濕性關節炎的效果可能較為緩慢，但確診患上此病後醫生都會為患者處方csDMARD的治療。3

藥物機理8

當免疫系統攻擊關節時，csDMARD可抑制過程中相關的化學物質，從而減少骨骼、肌腱、韌帶和軟骨的進一步受損。

以下為一些常見的csDMARD：8

• 甲氨蝶呤 (Methotrexate)
• 來氟米特 (Leflunomide)
• 羥氯喹 (Hydroxychloroquine)
• 柳氮磺胺吡啶 (Sulfasalazine)

csDMARD的副作用可能會因個別藥物而有所不同，但常見的如下：9

• 胃部不適
• 噁心
• 腹瀉
• 脫髮
• 口腔潰瘍
• 出現皮疹或嚴重的皮膚反應
• 肝臟、腎臟或肺部出現問題

有以下情況之人士或未必適合使用csDMARD：10

• 正患有嚴重感染
• 骨髓發育不良 (Bone marrow hypoplasia)
• 白血球偏低
• 後天免疫缺乏症候群；簡稱愛滋病 (Acquired immune deficiency syndrome ; AIDS)
• 患有嚴重肝病
• 懷孕
• 進行母乳餵哺

4. 生物製劑類改善病情抗風濕藥 (Biologic DMARD ; bDMARD)

bDMARD是一類可用作治療類風濕性關節炎的較新式藥物。相比傳統的csDMARD，bDMARD是使用生物技術製造的。透過利用基因工程的技術，這些藥物能夠模仿人體免疫系統中蛋白質的功能，能發揮十分相近甚至同樣的作用，因此在類風濕性關節炎的治療裏更具針對性和有效性，能大大改善患者的病情。11,12

bDMARD有多種不同類別：
 

腫瘤壞死因子 (Tumor necrosis factor ; TNF) 抑制劑

TNF抑制劑是一種有助阻止炎症的藥物。除了用於治療類風濕性關節炎外，它們亦常用於治療銀屑病關節炎、斑塊狀銀屑病、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎等疾病。它們大多是針劑藥物，部分可供患者在家自行作皮下注射，其餘的則雖患者到訪醫院作靜脈注射。13

藥物機理

免疫系統會製造一種稱為TNF的物質。在健康情況下，體內的TNF會保持在一個穩定的水平。然而在類風濕性關節炎的患者中，免疫系統製造過多的TNF，從而引致不受控的炎症反應，造成疼痛或腫脹，並慢慢損害身體。透過注射TNF抑制劑，可抑制TNF的作用，從而紓緩炎症反應。13

以下為一些常見的TNF抑制劑：12

• 阿達木單抗 (Adalimumab)
• 培化舍珠單抗 (Certolizumab pegol)
• 依那西普 (Etanercept)
• 戈利木單抗 (Golimumab)
• 英夫利昔單抗 (Infliximab)

TNF抑制劑的常見副作用包括：13

• 注射部位短暫紅腫、瘙癢
• 咳嗽
• 頭痛
• 火燒心
• 噁心、嘔吐
• 胃痛
• 虛弱
• 過敏反應，如嘴唇腫脹、呼吸困難、頭暈等
• 感染風險增加

有以下情況之人士或未必適合服用TNF抑制劑：13,14

• 曾對任何TNF抑制劑有過敏反應
• 正患有嚴重感染或有敗血症
• 心臟衰竭
• 患有多發性硬化症 (Multiple sclerosis)
• 懷孕
• 剛接種了活毒疫苗 (Live virus vaccines)
• 正在使用其他具免疫抑制作用的生物製劑

5. 白細胞介素-1 (Interleukin-1 ; IL-1) 抑制劑

於類風濕性關節炎中，有不少化學物質具有致炎作用，代表它們能引致關節發炎，造成骨質的損害。除了TNF外，IL-1亦是其中一種致炎物質。現時有一種藥物是針對IL-1來提供治療功效的，這便是阿納金拉 (Anakinra)。不過，由於有大型研究指出Anakinra在類風濕性關節炎的治療中只能提供中等程度的療效，因此其發揮空間不是很大。相反，Anakinra較常用於其他炎症性疾病及痛風等。15,16

藥物機理17

Anakinra能與IL-1受體結合，並阻止體內的IL-1與該受體結合，從而抑制IL-1所導致的軟骨退化等破壞。

Anakinra的常見副作用包括：18

• 注射部位的反應，例如發紅、出疹、瘙癢或疼痛
• 感染風險增加
• 頭痛
• 嘔吐
• 關節痛
• 發燒
• 鼻咽炎

有以下情況之人士或未必適合使用Anakinra：19

• 正受嚴重感染
• 患有癌症或惡性腫瘤
• 白血球水平偏低
• 哮喘
• 嚴重腎病或腎功能下降

6. 白細胞介素-6 (Interleukin-6 ; IL-6) 抑制劑

IL-6亦早被確認為類風濕性關節炎發病機制中一個關鍵的致炎物質，能促進與發炎過程相關蛋白的形成。現時有兩種藥物是針對IL-6的，分別是托珠單抗 (Tocilizumab) 和沙利姆單抗 (Sarilumab)。16

藥物機理16

IL-6抑制劑能與血液裏和細胞表面的IL-6受體結合，繼而阻斷其作用並減少炎症反應。

IL-6抑制劑的常見副作用包括：20

• 注射部位發紅
• 呼吸道感染
• 尿道感染
• 頭痛
• 感冒症狀如鼻塞、流鼻水

有以下情況之人士或未必適合使用IL-6抑制劑：16,20

• 對任何IL-6抑制劑過敏
• 有胃腸道破損風險
• 懷孕

7. T細胞抑制劑 (T-cell inhibitor)

T細胞為免疫細胞的其中之一。有證據顯示，受到激活的T細胞在類風濕性關節炎的發病機制中起著關鍵作用。被激活後，T細胞會不斷繁殖，除了直接增加炎症反應外，T細胞亦會促進致炎物質的產生，例如IL和TNF，並同時激活其他與炎症相關的細胞。阿巴西普 (Abatacept) 是一種注射藥物，能夠針對T細胞的作用為患者帶來療效，一般用於治療嚴重程度的類風濕性關節炎。16,21,22

藥物機理22

在正常情況下，有一種附有抗原 (Antigen) 的細胞 (Antigen-presenting cell) 能與T細胞結合，並將T細胞激活，繼而引發一連串化學反應，最終導致炎症。Abatacept能與抗原細胞的表面結合，從而阻止這些細胞與T細胞的結合，令T細胞無法被激活。沒有被激活的T細胞因而不能夠激發往後的炎症反應。

Abatacept的常見副作用包括：23

• 頭痛
• 咽喉腫痛
• 噁心
• 腹瀉
• 咳嗽
• 發燒
• 腹痛

有以下情況之人士或未必適合使用Abatacept：22

• 正感染肺結核
• 患有嚴重和無法控制的感染
• 敗血症
• 免疫力不足
• 懷孕
• 母乳餵哺
• 18歲以下的兒童和青少年

8. B細胞抑制劑 (B cell inhibitor)

B細胞是一種免疫細胞，負責保護身體免受外在感染的侵襲。然而，B細胞在類風濕性關節炎的發病機制中亦有重要的影響，例如增加B細胞的製造，使自身細胞的抗體受到攻擊、激活T細胞、釋放各種致炎化學物質等。利妥昔單抗 (Rituximab) 是一種能夠針對B細胞的注射藥物，本來是用於治療血癌的，及後亦獲準用於治療類風濕性關節炎。16,24

藥物機理16

Rituximab能結合B細胞表面的受體，繼而使B細胞的數量下降。最終，因B細胞而引致的各種炎症反應亦將會減少。

Rituximab的常見副作用包括：25

• 注射部位反應，如出疹、紅腫
• 發燒、發冷或發抖
• 感染，如肺炎和尿道感染
• 血壓轉變

有以下情況之人士或未必適合使用Rituximab：26

• 懷孕
• 嚴重心臟問題
• 呼吸問題
• 正感染肺結核
• 感染了後天免疫缺乏症候群；簡稱愛滋病 (Human immunodeficiency virus ; HIV)
• 患有癌症

9. 針對性合成類改善病情抗風濕藥 (Targeted synthetic DMARD ; TsDMARD)：JAK激酶 (Janus kinase ; JAK) 抑制劑

JAK抑制劑是一種更為新式的DMARD，為口服藥物，能更具針對性地影響免疫系統，從而帶來療效。目前已有3種獲准用於治療類風濕性關節炎的JAK抑制劑，分別是托法替尼 (Tofacitinib)、巴瑞替尼 (Baricitinib) 及烏帕替尼 (Upadacitinib)。16,27

藥物機理16,27

JAK是一種負責傳遞信號的蛋白，連接白細胞介素 (IL) 表面受體與細胞核 (Nucleus)，作為它們傳遞化學信號的溝通橋樑。當IL表面受體被激活後，一連串化學信號便會經JAK傳送至細胞核，最終引致各種炎症反應。JAK抑制劑能阻截這些信號傳遞途徑，減低免疫系統的炎症反應，從而有助緩解類風濕性關節炎的症狀。

JAK抑制劑的常見副作用包括：28

• 鼻、喉嚨或氣管受感染
• 肺部感染，如肺炎、支氣管炎
• 帶狀皰疹
• 流感
• 膀胱感染、膀胱炎
• 血液檢測中部分肝酵素上升
• 血脂上升

有以下情況之人士或未必適合使用JAK抑制劑：29

• 懷孕
• 肝病
• 腎病
• 血液疾病
• 癌症
• 正受感染
• 正患肺結核

手術治療

手術通常是類風濕性關節炎的最後治療方案。當所有非手術的療法都失敗但關節仍然疼痛或功能下降便會考慮使用手術。手術的治療目的是紓緩患者的痛楚和恢復關節的功能。以下為一些應用於類風濕性關節炎的手術：2

1. 滑膜切除術 (Synovectomy)

當滑膜的炎症反應造成無法忍受的疼痛，或限制關節功能和活動範圍，並已接受了至少6個月的藥物治療但沒有明顯改善時，便可嘗試滑膜切除術。在手術中，韌帶和其他結構會先被移開以騰出作足夠空間到達和清除發炎的關節內壁組織。30

適合接受滑膜切除術的關節包括：31

• 踝關節
• 膝關節
• 髖關節
• 肘部
• 肩部
• 腕部
• 手指

準備滑膜切除術小貼士：32

• 根據醫生建議，避免服用可能會增加出血風險的藥物或保健品
• 手術前6-12小時內避免進食和喝水
• 手術後不應自行駕駛回家。請安排家人或親友接送回家
• 手術前請穿上寬鬆舒適的衣服

滑膜切除術完成後復原小貼士：31

• 因應關節的大小及手術造成的傷口不一，康復程度會有所不同
• 應鍛煉關節活動範圍，可借助連續性被動膝關節運動機 (Continuous passive motion exercise machine ; CPM) 鍛煉關節活動能力
• 醫生通常會安排物理治療，請務必聽從物理治療師的指導
• 請繼續服藥，以減低關節滑膜炎的複發機會，以及保護其餘關節

2. 關節置換術 (Arthroplasty)

在關節置換術中，醫生會將受損的關節或關節發炎的部分切除，並利用塑料、金屬或陶瓷製成的義肢取而代之，模仿健康、正常的關節功能。33

膝關節和髖關節置換術為最常見的手術。

此外，其他適合接受關節置換術的部位包括：33

• 肘部
• 腕關節
• 踝關節
• 肩部

準備關節置換術小貼士：33,34

• 作適當鍛煉，以確保心血管和身體健康狀況保持良好，因這有助手術後加快復原
• 可能需要停止服用某些藥物，直至手術結束
• 保持生活空間整潔寬倘，不要設置雜物，以減少手術後拌倒機會
• 預先購買助行器、拐杖或手杖，方便手術後使用

關節置換術完成後復原小貼士：33,35

• 大多數患者能在手術後的6週內恢復正常活動和自我照顧的能力
• 少部分患者可能需要4-6個月甚至長達一年的時間才能完全康復
• 建議多郁動及伸展關節和附近的肌肉，以強化它們的功能和力量

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