心脑血管疾病容易合并并发症，而且治疗时说使用的药物也复杂，一般心脑血管疾病患者会同时服用两种以上的药物，一些药物可能会出现相互作用影响疗效。 心内科的常用药物有哪些？常用的药物治疗有哪些？ 1、抗心律失常药物 常见的抗心律失常的药物主要有氨碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、阿替洛尔等。一般是水溶性的阻断剂不会在肝脏里面代谢，很少会和一些代谢性的药物出现相互作用，可以与降糖药物胰岛素到一起连用，这样可以降低患上低血糖的风险。 2、调血脂的药 心脑血管疾病一般会使用两种或者多种调脂类的药物，这样可能会诱发心肌病，导致急性肾功能衰竭。另外贝特类与和他丁类的药物联用时一定要谨慎，必须连用时最好使用普伐他定，这样才能够保证食药的安全。如果他丁类和红霉素、环孢素等一起连用的话，可能会引起心肌病。 3、抗心功能不全药物 到目前为止，一般会使用小剂量的药物来维持，但是某些药物容易和其他药物发生相互作用，导致血压升高，增加了血液粘稠度。尤其是一些利尿的药物、皮质激素等，会增加洋地黄的中毒可能性。另外一些地高辛不能和钙盐一起服用，尤其是不能和一些含钙的注射剂联用。 4、抗凝血的药物 在治疗的过程中，一定要严密的监测药物的使用，要注意增加药物以及食物的品种。维生素、酒精、肝酶诱导剂，会降低抗凝血药物的抗凝作用。深色的蔬菜、西红柿、豆类、色拉油、人造黄油等也会减弱抗凝血药物的作用。 5、硝酸盐类 硝酸盐类等食物会导致血压过低，比如钙拮抗药或者阿尔法受体阻滞剂，药物一起连用的话可能会为对身体带来危害，药物之间会发生相互作用，从而增强了硝酸盐的降压效果，另外一些高剂量的硝酸甘油，会改变患者的抗纤维蛋白的活性。 温馨提示 心内科患者在服用药物的时候，一定要在医生的指导下服用，不然药物之间容易发生相互作用，影响了其疗效，甚至会给身体带来严重的伤害，另外也要做好生活中的护理，避免吃一些高脂肪类的食物，保持健康的心态，适当锻炼身体控制体重。 随着心血管病患者合并疾病增多，其药物治疗方案也更加复杂，绝大部分心血管疾病患者可能会同时服用 2 种以上药物，这就使得药物之间可能存在相互作用，这些相互作用可能对疗效发生影响，其结果可能是协同、拮抗或产生新的作用，包括理化性质、药动学和药效学的相互作用。 本期问答：心内科常用药物联用有哪些注意事项？ 参考答案 许多心血管药物是在肝脏代谢的，一般通过细胞色素氧化酶系统代谢[1]。当肝脏的血流改变使肝脏首关效应代谢率改变时，就可能会出现肝脏药效学相互作用。同时，许多药物通过竞争肾脏清除机制而彼此相互作用，其肾脏清除率可因其他被肾脏清除的药物而降低。 1. 抗心律失常药 最常见的肝酶 CYP 抑制剂有奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、普萘洛尔[2]。其中胺碘酮由于抑制的肝酶 CPY 亚型较多，因此和其他药物合用引起有临床意义的血药浓度改变风险较大。 比如与美托洛尔联用，可能会使其血药浓度平均增加 1 倍；大大增强华法林的抗凝血作用，可延长凝血酶原时间 40%，故华法林剂量应减少 25%～50%；和他汀类药联用可能使横纹肌溶解风险大大增加 [3]；与喹诺酮类司巴沙星联用，可能引起 QT 间期延长与诱发 Td P。 水溶性β受体阻断剂如索他洛尔、阿替洛尔基本不在肝脏内代谢，很少发生代谢性药物相互作用，而脂溶性β受体阻断剂如卡维地洛、美托洛尔、普萘洛尔均为 CPY2D6 所代谢。β受体阻断剂和胰岛素、降糖药联用，可能增强后者的作用，而有诱发低血糖的风险。 同服地高辛和胺碘酮及非二氢吡啶钙阻滞药时，可进一步抑制窦房结和房室结，发生心动过缓以及严重房室传导阻滞 2. 调脂药 两种或多种调脂类药联用，或他汀类与肝酶抑制剂联用，可能诱发肌病，甚至引起横纹肌溶解、肌红蛋白尿及急性肾功衰竭。他汀类与贝特类联用应谨慎，必须联用时最好使用普伐他汀，因其在肝脏代谢不依赖 CYP 同功酶。他汀类与多烯不饱和脂肪酸等联用可能比较安全。他汀类与环孢素、酮康唑、红霉素等联用可能引起肌病。应加强观察。 3. 抗心功能不全药 目前使用地高辛采用小剂量维持疗法，但由于某些药物与其发生相互作用，仍可使血地高辛浓度增高，超过治疗要求的血浓度。地高辛与可能引起低血钾的药物如排钾利尿药、皮质激素等联用会增加洋地黄中毒的可能性，洋地黄化的时候，使用硫酸镁可引起心脏传导阻滞；与β受体阻断剂联用会增加心脏房室传导阻滞可能。 胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、ACEI 和 ARB 可能使地高辛的血药浓度上升；而奎尼丁通过置换作用可以使地高辛的血药浓度增加 1 倍；螺内酯和 NSAID 可延长地高辛的血浆半衰期；此外地高辛一般不宜和钙盐联用，尤其忌与含钙注射剂联用。 4. 抗凝血药 华法林依赖多种 CYP 同功酶进行代谢，故可与多种药物或食物发生相互作用。其治疗窗很窄，故治疗过程中，应进行严密监测，注意增加的药物和食物品种的改变。 酒精、维生素、肝酶诱导剂可减弱华法林抗凝作用。含有维生素的蔬菜如深绿色蔬菜、豆类、番茄等和某些植物油 (如人造黄油、色拉油等) 也可减弱华法林抗凝作用。消胆胺可降低华法林肠道吸收，减弱其抗凝作用。 肝酶抑制剂西咪替丁、红霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增强华法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最为危险，因其半衰期较长，停止服用后，相互作用仍继续发生。调脂药贝特类与华法林合用可能引起出血，应小心联用。抗微生物药甲硝唑、阿奇霉素、二、三代头孢菌素等也可能加强华法林的抗凝作用，联用时应注意监测。 5. 血管紧张素转化酶抑制剂 除了缬沙坦及替米沙坦不经过肝酶 CYP 代谢外，其他药物都经过肝酶 CYP 不同亚型代谢，如厄贝沙坦和氯沙坦是 CYP2C9 的底物，依那普利是 CYP3A4 的底物，卡托普利是 CYP2D6 的底物。此类药物和保钾利尿药或补钾药联用可引起高钾血症。 6. 硝酸盐类 硝酸盐可致血压过低，如β受体阻滞剂和钙拮抗药。与 5’磷酸二酯酶抑制药联用会产生危险的药物相互作用，使硝酸盐的降压疗效增强。此外，高剂量的硝酸甘油可通过改变抗纤维蛋白的活性而诱导肝素抵抗 [4]。 7. 钙拮抗药 维拉帕米抑制了 P 糖蛋白介导的地高辛肾脏排泄，从而提高了地高辛的浓度。维拉帕米与大部分β受体阻滞剂无相互作用，但可抑制脂溶性β受体阻滞剂的肝脏代谢、提高其血药浓度。维拉帕米与哌唑嗪、奎尼丁联用可引起严重低血压。地尔硫卓与β受体阻滞剂联用时，会加重窦房结的抑制和负性肌力作用，可致心动过缓和严重的低血压。有多数报道，当其与地高辛联用时，能够显著提高地高辛的稳态血药浓度。 审核专家：江苏省武进市第一人民医院 蔡高军 参考文献 [1] 王瑞菊, 田海红, 王艳春等. 心血管病患者住院治疗期间潜在的药物相互作用研究 [J]. 现代生物医学进展,2015,15（23）：4544-4547. [2] 中国国家处方集编委会．中国国家处方集 ［S］．北京: 人民军医出版社,2010: 903-904． [3] 李静, 钱莉, 吕迁洲．与细胞色素 P450 酶系介导相关的常用心血管药物相互作用 ［J］．中国药房,2006,17(15) : 1179-1180． [4] Frishman WH,Cheng-Lai A,Nawarskas J (eds): Antiarrhythmic agents. In: Current –Cardiovascular Drugs, 4th ed. Philadelphia:Current Medicine; 2004.In press. ----------------------------------------------------- 答案查看方法：参与评论或收藏此文章，次日可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案。 点击阅读上期用药问答：怎样合理应用非甾体类抗炎药？及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。 编辑： 刘登 家中長輩的 Line 群組流傳一段話：「耐絞寧舌下錠是救心臟疾病的萬靈丹！」千萬別被這樣的訊息給誤導了，雖然對於心臟急症來說，即時藥物可以救人一命，但對於並非所有患者都能適用。心臟科醫師提醒，不要隨便看到別人昏倒就給他舌下含片，如果是因為血壓低而昏倒，再給他舌下含片，血壓更低狀況就會更嚴重。 常聽到的舌下錠，也就是「硝酸甘油」，臨床上最常被用於緩解心絞痛，新竹馬偕紀念醫院心臟內科資深主治醫師林伯霖說：「舌下錠最主要的作用就是血管擴張，讓冠狀動脈血管暫時性擴張，但藥效過還是會窄回來，所以只是暫時性的，而副作用則會讓血壓變低。」 也因此，如果患者本身有低血壓並不適合服用，食藥署也提醒，如果非由醫師診斷開立，自行服用可能產生血壓急速下降、心跳過快或過慢等，嚴重更會休克，因此不要隨便讓家人、朋友服用下舌下含片。
正因為硝化甘油的藥效會讓靜脈回流到心臟的血液減少，血壓變得比較低，因此並非每個人都適合，特別是以下族群： ＊血壓太低的患者 台北榮總醫院心臟內科陳嬰華醫師提到：「有人運動後因為體內一時調節不平衡，產生頭暈的現象，是因為運動時會出汗，身上的體液不足，如果此時又誤用舌下含片，讓靜脈回流到心臟的血液變少，這時候可能讓血壓更低，發生危險，所以在運動後的休克，應該先補充水分，坐下來休息。」 硝酸甘油藥隨唾液溶解而吸收，吞嚥服用無效另外最怕有民眾服用一顆舌下含片後，還沒等藥效發揮，接著馬上又吃了第二顆、第三顆，這樣的舉動相當危險，因血壓太低，可能會昏倒。而有人則是直接配水喝，硝酸甘油藥應該隨唾液溶解而吸收，如果吞嚥服用容易無效。 如果不知道自己是低血壓的族群，誤用了怎麼辦？林伯霖解釋：「舌下含片的藥效其實沒有很久，兩分鐘左右就會消散，可以趕快喝點水讓身體循環量變多，只是有些人低血壓會頭暈，怕喝水會嗆到，要多注意。」 3 大族群醫師才會開立舌下含片！依據臨床經驗，很少遇到服用舌下含片患者血壓變很低，一般而言，醫師在臨床診斷發現患者本身血壓偏低就不會開立舌下含片給患者。 舌下含片用對可以及時救一命，但用在不對時機反而危險，林伯霖強調：「只有在醫師開給立舌下含片給你，加上緊急時候才適合使用。」臨床上醫師對於下列情形患者才會開立： ＊高風險族群：本身有三高、糖尿病病史、吸菸，出現心血管適應症狀，或做過健康檢查、運動心電圖發現有風險，偶爾胸悶。 不要隨便看到別人昏倒就給他舌下含片，如果患者昏倒是中風，你給他舌下含片反而影響腦部血液灌流，會有問題。  健康者吃阿斯匹靈傷害反而大！保持三高穩定才是關鍵目前臨床上還沒有其他藥物可以取代舌下含片，此外，民眾也常把「阿斯匹靈」當作救命藥物之一，林伯霖說：「阿斯匹靈是預防血栓、抑制血小板，讓體內不容易產生血栓，和硝化甘油是完全不一樣的東西。」 雖然已有研究證實阿斯匹靈對心血管患者可以降低血栓、降低心血管死亡風險，但林伯霖強調：「如果是健康的人使用，藥物的副作用會有造成腸胃道出血、過敏的狀況，如果本身沒有心血管風險的人服用，壞處還會大於好處。」所以阿斯匹靈的重點會在次級預防，因此緊急時刻吃也不見得得有效。 在緊急時刻服用後這些藥物後得到改善，還是應到門診進一步釐清自己的健康狀況，並對隨身攜帶的藥物有更多的了解，才能發揮最大功效，成為真的「救命丸」，而最重要的，還是在日常生活中保持血壓、血脂、血糖穩定，定期服藥才能讓病情控制在最佳狀態。 文／王芊淩、圖／何宜庭 心血管疾病專區：世代交替從「心」開始？ 延伸閱讀 吃降血壓藥別碰香蕉！藥物、食物有5大交互作用要注意 心臟莫名絞痛無法改善？ 可能是「胃心症候群」惹的禍 吃魚油養生反而大出血！服用抗血栓、血脂藥物，請小心「保健食品」 |
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