國泰 人壽 全 心 住院 日 額 健康 保險

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國泰人壽全心住院日額健康保險附約

（住院日額醫療、出院療養、手術醫療、手術療養、加護病房及燒燙傷病房保險金）

（本險「疾病」之定義：係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病，詳請

參閱契約條款。）

（免費申訴電話：0800-036-599）

核准文號

中華民國89年10月12日台財保第0890709067號

中華民國95年9月1日金管保二字第0950252225B號

(96.08.29修正)

中華民國102年3月11日依102年1月10日金管保壽字第10102103040號函修正

備查文號

中華民國89年11月23日國壽字第89110302號

中華民國91年12月4日國壽字第91120054號

中華民國95年12月28日國壽字第95120459號

中華民國96年12月21日國壽字第96120500號

中華民國99年8月17日國壽字第99080008號

中華民國101年10月24日國壽字第101102217號

第一條附約的訂立及構成

本國泰人壽全心住院日額健康保險附約（以下簡稱本附約）依要保人的申請，附加於主保險契約（以下

簡稱主契約）訂立之。

本附約所載的條款﹑附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部份。

本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人

的解釋為原則。

第二條名詞定義

本附約所稱「被保險人」，係指於主契約保險單週年日時，保險年齡未達七十六歲的主契約被保險人或

其配偶、保險年齡未達二十六歲之子女或繼子女並記載於保險單者。

「配偶」，係指主契約被保險人戶籍登記之配偶。

「子女」，係指主契約被保險人之婚生子女及養子女，但不包括已出養之婚生子女及終止收養關係之養

子女。

「繼子女」，係指主契約被保險人之現配偶與其前夫或前妻所生或所收養之子女。

本附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病；

若被保險人於本附約生效日後中途申請附加者，對該被保險人所稱「疾病」係指自附加日起本附約持續

有效三十日以後或復效日起所發生的疾病。但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，就下列疾病不適

用前述自契約生效日或附加日起需持續有效三十日之限制：

ㄧ、苯酮尿症。

二、先天性甲狀腺低能症。

三、高胱胺酸尿症。

四、半乳糖血症。

五、葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症。

六、先天性腎上腺增生症。

七、楓漿尿症。

八、中鏈醯輔酶A去氫酶缺乏症。

九、戊二酸血症第一型。

十、異戊酸血症。

十一、甲基丙二酸血症。

本附約續保時，若該被保險人於續保日前附加已滿三十日者，則不受前項三十日的限制；但若該被保險

人於續保日前附加未滿三十日者，應以三十日扣除續保日前已附加日數，以其剩餘日數後所發生的疾病

始為對該被保險人所稱之「疾病」。

本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

本附約所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故。

本附約所稱「醫院」，係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院及財團法

人醫院。

本附約所稱「醫師」，係指領有醫師證書，合法執業者。

本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必頇入住醫院，且正式辦理住院手續並確

實在醫院接受診療者。

本附約所稱「精神疾病」，係指按中華民國醫院協會刊印之『國際疾病分類臨床修訂第九版』（ICD-9-

CM）編號第二百九十號至第三百十九號所稱病症，且經醫院檢查診斷確定者為準。

第三條保險範圍

被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被

保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。

第四條保險責任的開始及交付保險費

本附約如係與主契約同時投保，以主契約的生效日為本附約生效日，如係中途申請附加本附約者，以主

契約保險單上所批註之日期為本附約生效日。

本附約如係與主契約同時投保，保險費應與主契約保險費同時交付；如係中途申請附加者，其應繳保險

費按本附約之生效日至主契約下一期保費應繳日的日數比例計算，並自下一期起，與主契約保險費同時

交付。

主契約如為終身險者，於主契約繳費期滿後，本附約保險費改以年繳方式交付。

第五條附約的保險期間及保證續保

本附約的保險期間為一年，保險期間屆滿時，除第二條第一項及第九條之限制外，在主契約有效期間

內，要保人得交付續保保險費，以逐年使本附約繼續有效，本公司不得拒絕續保。

本附約續保時，依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對

個別被保險人身體狀況調整之。

第六條第二期以後及續保保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止

分期繳納的第二期以後或續保保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交

付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費或續保保險費到期未

交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自

保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。

約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費或續保保險費者，本公司於知悉未能依此

項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。

逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本

公司仍負保險責任，但應由給付保險金內扣除欠繳保險費。

第七條附約的停效及復效

主契約停止效力時，本附約效力亦同時停止。

主契約未復效者，本附約亦不得復效；其復效程序及限制準用主契約有關「本契約效力的恢復」之約定

辦理，但於計算本附約應清償保險費時，應按當期應繳保險費，就未到期之日數比例計算之。

第八條告知義務與本附約的解除

要保人在訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺

漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事故發生

後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

參加本附約之各被保險人，對本公司要保書書面詢問的告知事項均應據實說明，如有故意隱匿、或因過

失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除該被保險人資格，其

保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

前二項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自附約訂立後，經過二

年不行使而消滅。

第九條附約的終止

要保人得隨時終止本附約。

前項附約之終止，自本公司收到要保人書面通知時，開始生效。

本附約終止後如有未到期保險費者，本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險

費後，將其未到期保險費無息退還要保人。

本附約於保險期間內，有下列情形之一時，其效力持續至本附約該期已繳之保險費期滿後即行終止：

一、主契約終止或因其他原因消滅時。

二、主契約經變更為展期定期保險。

第十條住院及門診手術次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理

被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必頇住院二次以上時，如其

每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者，其各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理。

前項保險金之給付，倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保

險金。

被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必頇接受二次（含）以上手

術項目相同的門診手術時，如本次門診手術日期與之前最近一次門診手術日期間隔未超過十四日者，均

視為同一次門診手術。

第十一條 住院日額醫療保險金

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司

按下列約定給付「住院日額醫療保險金」：

一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘

以被保險人實際住院日數，給付「住院日額醫療保險金」。

二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付「住院日額醫療

保險金」：

１.前三十日之部分係按前款約定方式計算。

２.自第三十一日起，則按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的二倍乘以被保險人自第三

十一日以後的實際住院日數。

被保險人同一保單年度同一次住院「住院日額醫療保險金」給付之實際住院日數，除精神疾病患者

外，最高以三百六十五日為限。

被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之

「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院日額醫療保險金」。

被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院「住院日額醫療保險金」給付之實際住院日數，

最高僅以九十日為限。

被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病（含精神疾病）時，本公司將以給付上限較高者之疾

病為準，按本條第二項或第四項之約定辦理。

第十二條出院療養保險金

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金

外，本公司另按該被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出

院療養保險金」。

被保險人同一保單年度同一次住院「出院療養保險金」給付之實際日數，除精神疾病患者外，最高以

三百六十五日為限。

被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院「出院療養保險金」給付之實際日數，最高僅以

九十日為限。

被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病（含精神疾病）時，本公司將以給付上限較高者之疾

病為準，按本條第二項或第三項之約定辦理。

第十三條加護病房、燒燙傷病房保險金

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院之加護病房或燒燙傷病房接受治療者，除住院

日額醫療保險金外，本公司另按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的二倍乘以實際住進加護病

房或燒燙傷病房的日數，給付「加護病房、燒燙傷病房保險金」。

被保險人同一保單年度同一次住院「加護病房、燒燙傷病房保險金」合計給付之實際住進加護病房及

燒燙傷病房日數，最高以三百六十五日為限。

第十四條手術醫療保險金

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必頇接受手術治療且已

接受手術者，本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的「手術等級」

所相對應的「手術保險金倍數」（如附表）後計得之金額給付「手術醫療保險金」。

被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術項目時，僅按最高的一項手術項目給付

「手術醫療保險金」。

第十五條手術療養保險金

本公司依本附約第十四條約定給付「手術醫療保險金」之同時，將另行按「手術醫療保險金」的百分

之五十給付「手術療養保險金」。

第十六條無理賠記錄之優惠

本附約被保險人於主契約保險單週年日時附加本附約已連續有效滿三年，且三年內未申請理賠給付保

險金者，本公司自主契約該保險單週年日起一年內，將本附約該被保險人原「住院醫療保險金日額」

提高為１‧２倍；若持續無理賠給付記錄時，則本公司每年按原「住院醫療保險金日額」的０‧１倍

增加給付。惟理賠給付記錄發生後，本公司將自主契約次一保險單年度起回復原「住院醫療保險金日

額」，並按本項前段之約定重行起算。

本條無理賠記錄優惠之比例，以提高原「住院醫療保險金日額」之１‧５倍為上限。

第十七條除外責任

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的

責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

(一)懷孕相關疾病：

1.子宮外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盤。

4.胎盤早期剝離。

5.產後大出血。

6.子癲前症。

7.子癇症。

8.萎縮性胚胎。

9.胎兒染色體異常之手術。

(二)因醫療行為所必要之流產，包含：

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小

時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無

下降。

2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心

跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。

b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：

a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。

c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致

影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。

8.分娩相關疾病：

a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。

c.胎盤早期剝離。

d.早期破水超過24小時合併感染現象。

e.母體心肺疾病：

(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定頇剖腹產者。

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。

五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

第十八條保險事故的通知與保險金的申請時間

要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘

速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給

付者，應按年利一分加計利息給付。

第十九條保險金的申領

受益人申請本附約各項保險金時，應檢具下列文件：

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷證明書或住院證明。申請「加護病房、燒燙傷病房保險金」者，頇列明進、出加護病

房、燒燙傷病房日期；申請「手術醫療保險金」者，頇列明手術名稱、部位及方式。（但要保人

或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明）

四、受益人的身分證明。

受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負

擔。

第二十條 投保年齡的計算及錯誤的處理

要保人在申請投保時，應將被保險人出生年月日在要保書填明。被保險人的投保年齡，以足歲計算，

但是未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。

被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：

一、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部份的保險費。但在發生保險事故

後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額，而

不退還溢繳部分的保險費。

二、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，應補足其差額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤並

非發生在本公司者，本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額，而不得請求補足

差額。

前項第一款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按年利率百分之

四計算。

第二十一條受益人

本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險人為主契約被保險人而身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人主

契約之身故保險金受益人為該部份保險金之受益人。

被保險人為主契約被保險人之配偶、子女、繼子女而身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給

付者，該部份保險金受益人之順位如下：

（一）主契約被保險人。

（二）主契約被保險人之身故保險金受益人。

（三）主契約被保險人之法定繼承人。法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼

承編相關規定。

第二十二條時效

由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。

第二十三條批註

本附約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予批註

或發給批註書。

第二十四條 管轄法院

因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國

境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條

及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

附表：手術項目給付表

一、「手術項目給付表」中，各項手術之手術等級所對應之「手術保險金倍數」如下所列：

二、如被保險人所接受之手術，未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比

照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。但該項手術若依據本附約除外責任條款之規定

不在賠償範圍內，或依「手術項目給付表」之規定不予理賠，則本公司不負賠償之責任。

三、A.皮膟 B.乳房 C.筋骨 D.呼吸器 E.循環器

F.造血與淋巴系統 G.消化器H.尿、性器 I.內分泌器

J.神經外科 K.聽器 L.視器 M.牙齒

四、本附約「手術項目給付表」手術項目和各項手術之手術等級如下表所列：

淺部創傷縫合術(Wound treatment) － 傷口長10公分

以下

淺部創傷縫合術(Wound treatment) － 傷口長10公分

以上

深部複雜創傷縫合術(Debridment) －傷口長5公分以

下者

深部複雜創傷縫合術(Debridment) －傷口長5-10公分

者

深部複雜創傷縫合術(Debridment) －傷口長10公分以

骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術－包含指

骨、掌骨、蹠骨

骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 － 包含脛

骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨盤

骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 － 包含頭

骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋骨、脊椎骨

股骨頸骨折開放性復位術 － 包含股骨粗隆間或股骨

粗隆週邊骨折

急性化膿性關節炎切開術 － 肩關節、肘關節、腕關

節 、膝關節、踝關節

滑膜切除術或關節囊切除術 － 肩關節、肘關節、腕

關節或踝關節

趾至指斷指再接手術(一指)包括趾切斷及受植部位準

備

部份關節置換術 － 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝

關節

關節鏡手術 － 關節鏡探查手術，併施行滑膜切片，

灌洗，清創

關節鏡手術 － 關節鏡下關節面磨平成形術，打洞，

游離體或骨軟骨碎片取出手術

骨內固定物拔除術 － 骨盆,髖骨,肱骨, 股骨, 尺骨,

橈骨

根除性筋膜下剝出(如Luinton法)有或無皮膟移植

頸 (肢體)動靜廔管之切除移植及直接修補，右繞道手

食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血管去除

－經胸

食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血管去除

－經腹

幽門肌肉切開術(Fredet-Ramstedt型手術）

經由剖腹術行小腸或結腸造廔管關閉併行腸切除及吻

合

結腸廔管關閉術 － 結腸與皮膟 colocutaneous

乙狀結腸及直長腸切除後 Pull through 方法行直腸

肛門吻合術

直腸切除術 Turnbull-cutait 術後(第二期)校正

經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除(Kraske)方法

經尾骨由直腸後部切開行直腸段切除並吻合(Kraske)

方法

以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻合術－單

側

以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻合術－雙

側

陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷 , （非產科）

人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失) － 無皮膟移

植

人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)－有皮膟及大

腸等移植

子宮整形術：子宮畸型復原(Strassman 式手術)

Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術

結膜縫合Suture of conjunctiva一次

顎骨矯正手術 － 合併上、下顎骨切除術或Le Fort

III型切骨術

國泰人壽全心住院日額健康保險附約年繳費率表

單位：每千元日額

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